Dátum reklamácie 
Dátum nákupu*
Č.rekl.protokolu 
Typ opravy 
Výrobné číslo*
 
Výrobca 
Model zariadenia*
Popis závady*
Príslušenstvo*
Originálna krabica 
Kópia nák.dokladu*
Foto závady 
Foto závady 
Štát 
Adresa pre vyzdvihnutie reklamácie 
Priezvisko/Firma*
Meno*
Adresa*
PSČ*
Mesto*
Telefón*
E-mail*
Predajca*
 
*Súhlasím so spracovaním osobných údajov